Kortykosteroidy u dzieci z uszkodzeniem przełyku przełyku

W badaniu Anderson i in. (Wydanie 6 września) * Zauważyłem, że esophagoscopy wykonywane u wszystkich dzieci zostały wykonane ze sztywnymi esophagoscopes. W dniu dzisiejszej enophagoskopii włóknistej zastanawiam się, dlaczego badanie przeprowadzono przy użyciu sztywnego przełyku, a także zastanawiam się nad jakością wizualizacji uzyskanej za pomocą sztywnego przełyku i czy zastosowanie światłowodowego elastycznego przełyku zmieniło kryteria wizualizacji i wpłynęło na ilość wykrytych obrażeń.
KT Shah, MD
6550 Mapleridge, Houston, TX 77081
* Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. Kontrolowane badanie kortykosteroidów u dzieci z korozyjnym uszkodzeniem przełyku. N Engl J Med 1990; 637-40.
W swoich skrupulatnych badaniach Anderson i współpracownicy stwierdzili, że częstość zwężeń po połknięciu środków żrących nie została zakłócona przez leczenie steroidami rozpoczęte w ciągu 24 godzin po urazie.
Myszy z Hiszpanii i wsp.1, do których się odnoszą, wykazywały niewielką reakcję fibroblastyczną, gdy podawano kortyzon na 24 godziny przed zranieniem, ale wykazywały normalną odpowiedź po rozpoczęciu leczenia po 48 godzinach. W przypadku ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego 2 steroidy były skuteczne tylko w przypadku podania w ciągu ośmiu godzin. Interesujące byłoby wiedzieć, czy dzieci, które były leczone wcześnie, były lepsze niż te, które były leczone późno.
TH Hughes-Davies, FRCP
Breamore Marsh, Fordingbridge, Hampshire SP6 2EJ, Wielka Brytania
2 Referencje1. Hiszpania DM, Molomut N, Haber A.. Wpływ kortyzonu na tworzenie się tkanki ziarninowej u myszy. Am J Pathol 1950; 26: 710-1. abstrakcyjny.
Sieć ScienceGoogle Scholar
2. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, i in. . Randomizowana, kontrolowana próba metyloprednizolonu lub naloksonu w leczeniu ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego: wyniki drugiego krajowego badania ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego. N Engl J Med 1990; 322: 1405-11.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Andersona i wsp. było przede wszystkim badaniem przypadkowego spożycia żrących substancji u dzieci. Duża liczba takich dzieci przyjmuje lizę lub smak1 i nie stwierdza się oparzeń przełyku, jak miało to miejsce w przypadku 54 procent pacjentów Anderson i in. Wnioski autorów mogą nie dotyczyć umyślnego przyjmowania, szczególnie u młodzieży i dorosłych, którzy zwykle spożywają większe ilości substancji żrących.
W przeciwieństwie do pacjentów z innych badań, wszyscy pacjenci z oparzeniami przełyku w tym badaniu mieli poparzenia jamy ustnej lub gardła. Inne badania wskazują, że tylko u 53% pacjentów z poparzeniami w jamie ustnej stwierdza się oparzenia przełyku.1 Autorzy muszą wyjaśnić, w jakim stopniu zbadano gardło (przedni i tylny).
Spośród 71 pacjentów bez oparzeń przełyku, 57 miało oparzenia jamy ustnej. Spośród 60 z oparzeniami przełyku, wszystkie miały oparzenia doustne (w przeciwieństwie do innych opublikowanych badań). W tym badaniu dodatnia wartość predykcyjna oparzeń w jamie ustnej w przewidywaniu oparzeń przełyku wyniosła 51 procent, podczas gdy wartość predykcyjna wyniku ujemnego wynosiła 100 procent.
Te punkty powinny prowadzić do wniosku, że w przypadku przypadkowego spożycia przez dzieci substancji żrących, brak oparzeń w jamie ustnej oznacza, że oparzenia przełyku raczej nie będą obecne Obecność oparzeń w jamie ustnej prowadzi do 50% odsetka wyników fałszywie dodatnich w przewidywaniu oparzeń przełyku.
Jeśli steroidy nie zapobiegają kolejnym zwężeniom, w przeciwieństwie do Lovejoy w jego towarzyszącym artykule wstępnym 2, kwestionujemy wartość przełyku we wszystkich przypadkach przypadkowego spożycia przez dzieci substancji żrących. Jeśli plan leczenia nie zostanie zmieniony przez wyniki badań endoskopowych, dlaczego poddaje się dzieci niepotrzebnej procedurze. Nasze podejście do bezobjawowych dzieci z połknięciem i smakiem substancji żrących polegałoby na tym, że nie robiliśmy nic natychmiast, z wyjątkiem rozpoczęcia obserwacji objawów lub objawów późniejszego powstawania zwężeń, tj. Dysfagii, wymiotów i tak dalej). Gdyby do tego doszło, odesłalibyśmy pacjenta do chirurga. Dla bardziej konserwatywnego lekarza, przynajmniej dane Andersona i in. pokazują, że pacjenci bez oparzeń nie wymagają endoskopii. Oczywiście w przypadku celowego spożycia substancji żrących zalecamy endoskopię u pacjentów z objawami zgodnymi z poważnymi urazami żrącymi (wstrząs, ból w klatce piersiowej lub ból brzucha), aby wykluczyć możliwość perforacji gałki ocznej.
Suman Wason, MD, MBA
Maria Stephan, MD
Szpital Dziecięcy Medical Center, Cincinnati, OH 45229
2 Referencje1. Wason S.. Natychmiastowe postępowanie z kaustycznym połknięciem. J Emerg Med 1985; 2: 175-82.
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Lovejoy FH Jr. Żrące uszkodzenie przełyku u dzieci – niepowodzenie leczenia kortykosteroidami ponownie uwypukla profilaktykę. N Engl J Med 1990; 323: 668-70.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Powyższe listy zostały odesłane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Nasze badanie zostało przeprowadzone w ciągu 18 lat i przez wiele lat przyzwoita światłowodowa endoskopia nie była dostępna. Z tego powodu nasi chirurdzy są bardzo biegli w esophagoscopy ze sztywnego instrumentu i jest to niesamowite, co może zobaczyć doświadczony endoskopista bez powiększonego widzenia. Mamy pewne obawy dotyczące wdmuchiwania powietrza wymaganego do wizualizacji przełyku za pomocą elastycznego endoskopu. Uszkodzona tkanka jest często bardzo delikatna. Ponieważ zmiany były dobrze wizualizowane, wątpimy, że zastosowanie elastycznego endoskopu zmieniłoby kryteria ustalania głębokości oparzenia.
Większość pacjentów otrzymywała steroidy bezpośrednio po przełykaniu, co zwykle miało miejsce w ciągu 12 godzin od urazu. Dokładny czas nie był konkretnie odnotowany dla każdego pacjenta, a nie było wystarczającej liczby pacjentów w różnych okresach, aby możliwe było przeprowadzenie znaczących porównań. Z pewnością możliwe jest, że jeśli sterydy można podawać bezpośrednio po urazie, tak jak w badaniach eksperymentalnych, możliwe jest wczesne zniesienie odpowiedzi zapalnej. Ale biorąc pod uwagę kaprysy prezentacji dzieci, które spożyły substancje żrące i czas potrzebny na zebranie istotnych danych, nie wierzymy, że możemy to zademonstrować.
Odnosząc się do komentarzy Wason i Stephan, na pewno celowe przyjmowanie żrących substancji przez młodzież i dorosłych jako gest samobójczy może zwiększać ryzyko uszkodzenia żołądka i dwunastnicy Dzieci przestają połykać, gdy wyczują trujący charakter tego, co spożyły. Niestety, dzieci nie polizają i nie smakują , ale piją ciecze, a uszkodzenia są robione przy pierwszej jaskółce. Okazało się, że pojemniki używane do przechowywania substancji żrących, takich jak butelki z colą, kubki McDonald&
[więcej w: orgazm łechtaczkowy a pochwowy, impexgeo, rossmann wrocław godziny otwarcia ]