Niewydolność kortykosteroidów u pacjentów z ostrą chorobą

Artykuł przeglądowy autorstwa Coopera i Stewarta dotyczący niewydolności kortykosteroidów u pacjentów z ostrymi schorzeniami (problem 20 lutego) zawiera zalecenia dotyczące diagnozy i leczenia niewydolności nadnerczy u pacjentów z wstrząsem septycznym. Chociaż podstawowe badania kortyzolu i kortykotropiny mogą pomóc w identyfikacji pacjentów z podwyższonym ryzykiem zgonu, 2 nadal nie jest jasne, jak określić niewydolność kory nadnerczy.2,3 Różne poziomy kortyzolu w podstawowej linii, zmiany poziomu kortyzolu lub oba zostały zastosowany, 3 i żaden z nich nie może jeszcze zidentyfikować podgrup pacjentów z niewydolnością nadnerczy i którzy korzystają z kortykosteroidów.3,4
Nie udowodniono, aby stosowanie hydrokortyzonu było skuteczne i bezpieczne dla wszystkich pacjentów z wstrząsem septycznym. Wcześniejsze badania były niewielkie lub oceniane tylko u pacjentów, którzy mieli skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg przez ponad godzinę.4,5 CORTICUS, trwające europejskie prospektywne, podwójnie ślepe, wieloośrodkowe badanie hydrokortyzonu u pacjentów z wstrząsem septycznym, powinno pomóc aby odpowiedzieć na te ważne pytania. W międzyczasie rozpoznanie niewydolności kory nadnerczy u takich pacjentów pozostaje kontrowersyjne i nadal utrzymuje się kliniczna równowaga w zakresie testowania kortyzolu, podawania kortykotropiny i stosowania hydrokortyzonu.
Djillali Annane, MD
Szpital Raymond Poincaré, F-92380 Paryż, Francja
Josef Briegel, MD
Ludwig-Maximilians-Universität München, 81366 Monachium, Niemcy
Charles L. Sprung, MD
Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerozolima 91120, Izrael
[email protected] huji.ac.il
5 Referencje1. Cooper MS, Stewart PM. Kortykosteroidowa niewydolność u pacjentów z ostrymi schorzeniami. N Engl J Med 2003; 348: 727-734
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. 3-poziomowa klasyfikacja prognostyczna we wstrząsie septycznym na podstawie poziomu kortyzolu i odpowiedzi kortyzolu na kortykotropinę. JAMA 2000; 283: 1038-1045
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Matot I, Sprung CL. Kortykosteroidy w szoku septycznym: zmartwychwstanie ostatnich rytuałów. Crit Care Med 1998; 26: 627-630
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Annane D, Sebille V, Charpentier C, i in. Wpływ leczenia niskimi dawkami hydrokortyzonu i fludrokortyzonu na śmiertelność u pacjentów z wstrząsem septycznym. JAMA 2002; 288: 862-871
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Briegel J, Forst H, Haller M, i in. Dawki stresu hydrokortyzonowego odwróconego hiperdynamicznego wstrząsu septycznego: prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, jednoośrodkowe badanie. Crit Care Med 1999; 27: 723-732
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Cooper i Stewart sugerują, że stymulacja kortykotropiną może być stosowana do diagnozowania niewydolności nadnerczy u pacjentów z ostrymi schorzeniami, powołując się na badanie z udziałem pacjentów z wstrząsem septycznym, którzy zostali losowo przydzieleni do otrzymywania kortykosteroidów lub placebo, i tylko u pacjentów z obniżoną odpowiedzią kortyzolu na kortykotropinę Korzyści z przeżycia po zastosowaniu kortykosteroidów1. Zwiększona odpowiedź kortyzolu na kortykotropinę została ustalona jako test rezerwy nadnerczy u pacjentów bez stresu2, ale może nie mieć wystarczającej dokładności diagnostycznej u krytycznie chorych.3 Ocena niestymulowanego poziomu kortyzolu przewiduje korzyść kliniczną podawanie kortykosteroidów u pacjentów z ostrymi schorzeniami.4 W cytowanym wcześniej badaniu, pacjenci z obniżoną odpowiedzią kortyzolu na kortykotropinę wykazywali niższe poziomy niestabilności kortyzolu (P = 0,06) .1
U pacjentów z ostrymi zaburzeniami wartość diagnostyczna przyrostowej odpowiedzi kortyzolu na kortykotropinę wymaga dalszej oceny Dlatego diagnostyczne stosowanie tego testu u osób w stanie krytycznym powinno być obecnie postrzegane z ostrożnością, a niestymulowany poziom kortyzolu może dostarczać wystarczających informacji, na podstawie których można podejmować decyzje dotyczące leczenia.
Nicholas A. Tritos, MD
Joslin Clinic, Boston, MA 02215
[email protected] harvard.edu
4 Referencje1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, i in. Wpływ leczenia niskimi dawkami hydrokortyzonu i fludrokortyzonu na śmiertelność u pacjentów z wstrząsem septycznym. JAMA 2002; 288: 862-871
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Streeten DH. Jaki test na niewydolność podwzgórzowo-przysadkowo-korowo-nadnerczową. Lancet 1999; 354: 179-180
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Marik PE, Zaloga GP. Niewydolność kory nadnercza podczas wstrząsu septycznego. Crit Care Med 2003; 31: 141-145
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Rzeki EP, Gaspari M, Saad GA, i in. Niewydolność kory nadnercza u pacjentów z ICU wysokiego ryzyka. Chest 2001; 119: 889-896
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Cooper i Stewart omawiają zastosowanie kortykosteroidów u pacjentów z wstrząsem septycznym i podkreślają wyniki ostatnich badań.1 Korzyści były widoczne w podgrupie pacjentów (77 procent), którzy mieli słabą odpowiedź kortyzolu na test kortykotropowy, ale podstawowe wady konstrukcyjne mogą unieważnić zgłaszane wyniki. Etomidat, długo działający i silny inhibitor syntezy kortyzolu, 2 został podany 72 pacjentom włączonym do badania w ciągu pierwszych dwóch lat tego badania, a następnie do nieokreślonej liczby.36 Sześćdziesięciu ośmiu z 72 pacjentów otrzymujących etomidat miało słabą odpowiedź na kortyzol. . Wnioskowanie o wpływie wstrząsu septycznego na czynność nadnerczy i wyniki kliniczne stają się problematyczne w obliczu głębokiej supresji nadnerczy wywołanej przez leki.
Ponadto omówiono potrzebę wymiany doustnej fludrokortyzonu. To leczenie nie ma jasnego uzasadnienia farmakologicznego. Gdy podano 200 mg hydrokortyzonu na dobę, fludrokortyzon stanowiłby tylko 0,25% aktywności przeciwzapalnej i 3% aktywności mineralokortykoidów w schemacie.4
Przekonujące dowody, że kortykosteroidy poprawią ważne kliniczne wyniki, nie są jeszcze dostępne. Konieczne są dalsze prace, zanim ich stosowanie zostanie powszechnie przyjęte w praktyce.
Roxanna Bloomfield, MB, FRCA
Michael MacMillan, MB, FRCA
David W. Noble, B.Med.Biol., FRCA
Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen AB25 2ZN, Wielka Brytania
david. [email protected] grampian.scot.nhs.uk
4 Referencje1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, i in. Wpływ leczenia niskimi dawkami hydrokortyzonu i fludrokortyzonu na śmiertelność u pacjentów z wstrząsem septycznym. JAMA 2002; 288: 862-871
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Absalom A, zastawca D, Kong A. Funkcja adrenokortalna u pacjentów w stanie krytycznym 24 go
[więcej w: włókno szklane zęby, endometrioza po cesarce a zajście w ciążę, skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne druk ]
[podobne: odchudzanie nad morzem, implanty dentystyczne, usg ciazy warszawa ]